DRGs實施後對民眾的優缺點


健保給付將見大改革!健保局正式公告明年元旦起,將實施第

一階段住院診斷關聯群(DRGs)支付,大幅改變現在「花多

少、給多少」給付。未來治同一種病,不論採用何種治療手段

、藥物、住院天數,就只有一種給付價格。醫管處支付標準科

長李純馥指出,第一階段實施疾病包括,「腎及尿道」、「女

性生殖」、「口耳鼻喉」、「皮膚」、「多重外傷」、「影響

健康因素」六大組疾病的182種DRGs,將分四階段進行,預計

民國100年將全面實施。

一病一價,割盲腸住院就有差

現在,當民眾生病住院,醫院會依據病患所進行的手術、使用

的藥物、住院的天數,向健保局申請費用,只要是合理的使用

,健保局就會一一給付,也就是俗稱的「論量計酬」。DRGs

支付制度和現行論量計酬制度最大的差別,後者是依據醫院的

服務量給予報酬,通常是報多少給付多少;前者則是根據臨床

醫學的治療現況,把住院病患的診斷、手術或處置、年齡、性

別等,及出院狀況等條件,將病患分為不同的群組,給予定額

給付。

例如割盲腸炎的住院病患,健保局給付約3萬5000元,採用傷口

較小的腹腔鏡手術,比傳統的開腹手術,可多1500 元左右的給

付,形同鼓勵醫院多用小傷口的開刀法。但是DRGs則不管醫

院採用哪一種手術,一種病患,通通只有一種價格。

另外,若是病患發生術後感染,原本健保局會再另外支付治療

感染費用,但是DRGs實施之後,術後感染是醫院的問題,感

染管控有問題,健保局不另支付費用,超出的費用醫院必須自

行吸收。

「DRGs會要了病患的命?」醫界譁然

台灣不是第一個實施DRGs的國家,美國、加拿大、紐西蘭、

澳洲、日本、新加坡都已經實施DRGs,但實施之後,常出現

醫院選擇病患,棘手病患常成人球。全民監督健保聯盟發言人

滕西華表示,DRGs確實是一個可抑制醫療浪費的制度,但是

配套措施一定要周全,否則將出現嚴重的弊端。

她說,同樣的疾病只有同一種價錢,複雜病患就容易遭到拒

絕。例如糖尿病、高血壓病患的手術風險比較高,手術之後

的併發症又多,醫院為了避免手術後,可預期會有高額照顧

費用,因此易排擠複雜病患。此外,病患手術完成之後,醫

院為了節省住院成本,要求病患提早出院,因此還掛著鼻管

、尿管、呼吸管「三管病人」被迫出院,也是其他國家施行

DRGs之後,最令人憂心的問題。

而為了得到較高的健保給付,醫院可能會「輕病重治」,例

如明明是普通感冒,卻申報為肺炎,如此就可得到較高的給

付,形成另一種浪費。

自從健保局管制感冒給藥後,醫師申報感冒病人少了,但肺

炎病人大增,就是典型的例子。

另外,病患徵詢第二意見的權力,也可能遭到剝奪。滕西華

說,病患在原醫院治療,需要第二意見時,可能轉往更大醫

院,但是檢查費用,都已經被前端醫院「吃掉」,後端的大

型醫院吃剩下的殘羹剩肴,收治「爛攤子型病患」的意願就

會大幅降低。可以預見的,有良心的醫學中心經營反會相對

困難。

 

 ◎DRGs制度之優缺點

 

優點

◆不會多住院
◆減少不必要的用藥與檢查
◆門診手術就能解決的問題,門診就能完成
◆減少院內感染的風險

缺點

◆病人遭醫院要求自費的機會增加
◆複雜病患,醫院拒收
◆病還沒治好,就被趕出醫院

重症病患恐淪人球,須有配套

台灣醫院協會理事長吳德朗表示,DRGs實施後,醫學中心平

均少了一成的收入,由於DRGs只給一個「包裹」給付,醫院

被迫要把病患在健保局規定的天數內治療好,導致有多重器

官疾病的病患要不斷出院、入院診治,才能真正康復。

吳德朗進一步指出,醫界並不是反對DRGs,但希望要有更好

的配套,

國外實施DRGs是在已做好長期照護及出院的短期照護,但這

些照護制度在台灣都還沒有準備好,以致台灣病患一定要吃

掉大半的住院醫療支出。

民間健保監督聯盟發言人滕西華表示,目前的健保的支付主

要以論量計酬,導致醫療浪費、藥費及總額不斷的成長,但

病患不一定能得到很好的醫療照護,DRGs可以鼓勵醫院給

予病患最好的治療,讓病患在合理的天數內康復出院,尤其

在各年齡層及診斷疾病的「細分類」上,要做好分項,才能

發揮DRGs的效果,避免民眾的住院就醫權益受到損害。

住院天數降,門診手術增

不過,健保局為了避免人球事件發生,包括癌症、精神病患

、詴辦計畫、血友病、愛滋病、罕見疾病,以及凡是住院超

過30 天的住院個案都不會納入DRGS 支付制度內。此外,健

保局也會建立監控指標,像是出院後再回急診比率、重覆入

院比例等,來觀察病人是否被迫提早出院。

但上有政策、下有對策。依造美國在實施DRGS 制度初期的

經驗顯示,醫療院所出現了兩大改變,包括平均住院天數減

少14.6%,門診手術卻爆增1倍。

可以想見的是,台灣醫療院所在營運考量下,未來也有可能

出現這兩大改變,而民眾先前所購買的「住院才賠」的商業

醫療險,則因住院天數減少,理賠金額也會跟著縮水,權益

亦間接受到影響。因此建議,每一個有買醫療險的消費者都

應該了解什麼是DRGs,民眾可以把握以下四個重點,重新

檢視並加強保障缺口。

一、住院日額

雖然日額型住院醫療險會因DRGs實施後病人住院天數減少,

理賠天數也跟著下降,但因目前各大醫院病房費差額仍需自

費,且住院病房費不斷提高,因此最基本的日額型住院醫療

險還是不能少。

二、實支實付額度

雖然住院天數減少,但是住院期間該做的檢查、治療、手術

等費用並不一定會跟著減少,甚至有可能醫院會把無法向健

保局申請到的費用,轉嫁到病患身上變自費,所以民眾最好

先檢視自己的商業保險中有沒有購買實支實付型的住院醫療

險。

◎建議:買適當額度即可

所謂適當住院日額額度是指,如果生病住院,你會在哪家醫

院治療,那間醫院的單人或雙人病房一天病房費是多少?這

就是你所需要投保的最低額度。建議可以採用終身、定期險

互相搭配。如果買的住院日額理賠金超過5000 元,可以詢問

保險公司是否可以調降到5000元,把多出的保費轉換到實支

實付型住院醫療險。

◎建議:提高額度

實支實付型住院醫療險只要有收據就會理賠,所以沒有的民

眾最好要加保,或是購買日額或實支實付二擇一給付的醫療

。已經有投保的保戶,還要看理賠額度夠不夠,建議每次

住院的實支實付額度上限最好超過10 萬元。主要是因為像人

工軟骨、心臟支架等,好一點的人工組織價格都要超過10 萬

元,而這些都必須自費。

三、門診手術額度

隨著DRGs上路,部分醫院可能會將住院手術改為門診手術,

因此保戶最好翻一下保單條款,看看是否有門診手術理賠這

一項,通常早期購買的終身醫療險或定期醫療險都沒有門診

手術理賠。

四、一次給付型醫療險

由於DRGs是以「住院」為前提的支付制度,所以對於一次給

付型的商業醫療險影響較小。而一次給付型醫療險除了實支

實付型住院醫療險外,主要還包括重大疾病險、癌症險,其

中癌症險的檢視重點要看併發症有沒有理賠,因為早期的癌

症險對於併發症大多是不理賠的。但是隨著癌症所衍生的併

發症愈來愈多,因併發症引起的治療費用愈來愈高,因此

項保單條款成為民眾購買醫療險要特別留意的投保細節。

◎建議:增加手術醫療險附約

部分保險公司有販售以手術為主約的定期或終身醫療險,也

有保險公司提供手術醫療險附約,這些保險都包含門診手術

理賠,保險公司會依照手術的項目給予定額給付。以保費來

說,附約最經濟實惠,不過不是每個人都可以增購手術醫療

險附約,還要看當初所購買的主約是否可以附加手術險。

◎建議:視預算加保

由於重大疾病險保費並不便宜,因此建議在購買實支實付型

住院醫療險後,還有能力的保戶先加保癌症險,其次是重大

疾病險。而以一個家庭來說,身為家庭經濟主要支柱的父親

或母親,要優先替自己加保這種一次給付型醫療險,有能力

時再幫小孩加保。

總體來說,在DRGs上路後,不一定要住院才會理賠的「一

次給付型」醫療險,對民眾來說保障會較為全面,但要提醒

的是,重大疾病險、防癌險各保險公司的保障項目及規定不

盡相同,像原位癌在重大疾病險中是不給付項目,或者腦中

風必須達某種程度才符合理賠規定等。此外,投保這類一次

給付型醫療險必須特別注意理賠條件及保障期間;目前市面

上一次給付型的定期險,保費較終身險便宜,但隨著年齡增

長,保費也會愈來愈高,而且可能發生無法續保的情況,建

議民眾在規畫時務必詳加了解理賠的項目及規定,才能滿足

自身需求。

 

版主的話:

 

其實從以上的文章,就可以發現,不管是定期型的日額型醫

療險還是終身型的日額型醫療險(包含無上限/帳戶型/倍數型

/還本型),在未來的醫療保險中,都不再是主流的趨勢,用

到的機會少,付出的成本卻高,自然會逐漸轉變為輔助的角

色,甚至被逃汰。

實支實付型的保險將一躍而成為主流,現行的趨勢已經是必

買一張,基本兩張,最好三張的時代,也就是基本上有固定

收入的人都建議以兩張實支實付險來做規劃,如有家族病史

或是經濟許可的話,還會建議以三張實支實付險來確保足夠

的保障額度。

而為了因應罹患癌症或重大疾病,除了醫療費用的龐大支出

外,可能還會面臨到喪失工作能力以致於收入銳減,或是昂

貴的癌症藥物費用等,一次給付的重大疾病險也越來越受到

重視,畢竟一次能拿到100~200萬,不管在財務或是心理上都

是一種很大的保障,所以還是很推薦版友能盡早投保重大疾病險

,來做雙重的防護。

至於門診手術的部份,除了以自有的財力做風險自留外,當

然也可以投保相關的手術醫療險,安聯有一張不錯的手術險

,保經爸比會找時間放在網頁上給各位參考。

最後,希望保險永遠都只是保障,不要用到是最好的啦,祝

各位都身體健康囉。

 

有興趣了解進一步的參考規劃,歡迎留言,

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