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很榮幸有機會能幫各位提供建議及服務。

 

常常有人問我

 

保經爸比 你到底有沒有豐富的理賠經驗阿?

我蠻好奇的詢問對方 從業至今

每年辦個二、三十件 應該算蠻正常的吧

其實我在心裡OS 難不成是怕我命格不好

比較容易需要理賠嗎 *_*

 

很多保戶都會提到 有些業務都會教導

如何開立一份理賠較高的診斷證明書

例如請醫生改一下手術名稱 改一下症狀敘述

就能提高理賠的金額

 

 

保經爸比

要很嚴肅的說 如果是比較有規模的醫院

醫生根本不可能照業務或病患的要求

而去做以上的改動 

甚至有些醫生根本不讓保險業務進到診間

對他們的專業指手畫腳

 

比較有可能的是

1.敘述不足 無法理賠

最近有保戶因為在工廠被板車壓到腳指

進行了門診手術 縫了3針

但是醫生的診斷書只有開 因右腳姆指撕裂傷

來院治療

以這個敘述申請意外險的理賠是沒有問題

但是像遠雄真安心或是部份日額險中的手術理賠

如果沒有提到傷口縫合 就無法申請相關的手術理賠金

這種情形是可以請醫師重新開立診斷書的

 

2.小醫院或私人醫院或是手術名稱確實有模糊地帶

醫院本身可以向健保局申請保險給付 變更手術名稱

對醫院申請理賠如果會有影響 那麼醫師當然會以醫院

的利益為優先 此外 小醫院或診所 醫生有時候就是院長

這時候能夠討價還價的機會也比較高

 

但是 如果一個保險業務以這種所謂的"經驗"當做優勢

讓保戶以為向其投保就能得到較多的理賠 我認為這是

不恰當的做法 實務上 這種情形少之又少

 

會寫這篇文章是因為今天的報紙正好有一則新聞

有一位女子出國旅遊 被水母螫傷 在國外短暫處理傷口

回台因持續紅腫 而就醫治療

但是在請醫師開立診斷書時 因無加註是被水母螫傷

而僅描述傷口紅腫 意外險無法理賠

該女子要求台灣的醫師加註為水母螫傷被拒

醫師告知 因外觀紅腫 無法判斷原因 無法更改診斷書

此案經判決後 醫師的處置是合理的

 

在這方面其實我是贊同的 醫師又沒看到水母螫人

而且傷口在國外已經處理過 無法判斷原因

自然無法僅依病患說詞而開立診斷書

所以下次有類似的情形 最好能在一開始就診

就先取得相關的證明文件 以免損害自身權益

 

另外 有些小診所會拒絕提供病歷影本或是不願開立診斷書

這是違反醫療法第七十六條規定的

條文如下:

第七十六條

醫院、診所如無法令規定之理由,對其診治之病人,不得拒

開給出生證明書、診斷書、死亡證明書或死產證明書。開

給各項診斷書時,應力求慎重,尤其是有關死亡之原因。

前項診斷書如係病人為申請保險理賠之用者,應以中文記載

所記病名如與保險契約病名不一致,另以加註方式為之。

醫院、診所對於非病死或可疑為非病死者,應報請檢察機關

法相驗 

 

 

 

 

這是小常識 與各位訪客分享 謝謝

 

有興趣了解進一步的參考規劃,歡迎留言,或直接與保經爸比聯繫。

 

cdgmat@gmail.com

 

 

 

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